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“組合拳”遏制“帶病投保”行為

時間:2019/10/10     來源:中國保險報網     作者:王小韋 李昊 王雨飛

  本文研究的案例是一起典型的“帶病投保”且投保者勝訴的案例(案源中國裁判文書網),其與筆者既往研究的類似案例相比,無論是涉及保險金額、情節惡劣及后果嚴重程度真是“小巫見大巫”,進入研究視野的三個理由依次是該案例折射出保險公司經營中存在瑕疵甚至短板、有的評論文章暗藏著誘導潛在保險客戶蓄意隱瞞真相傾向、隨聲附和的讀者不在少數等綜合因素。

  “帶病投保”者勝訴折射出經營流程瑕疵

  2017年1月12日,被保險人B先生在市醫院被診斷為肺癌(兩審法院均未徹查此事);當月25日,其女A女士與甲保險公司簽訂了一份“甲保險公司銀發惡性腫瘤疾病保險A款條款”保險合同(下文稱“《保險合同》”),約定保險責任為惡性腫瘤、保險期間為5年、受益人為A女士、基本保額20萬元、特別約定被保險人被確診初次發生本合同約定的惡性腫瘤保額30萬元并終止合同;當月27日,A女士向甲保險公司繳納當年保費5012元。2018年9月15日,被保險人B先生在縣醫院被診斷為左肺惡性腫瘤后,A女士向甲保險公司提交索賠申請。同年11月7日,甲保險公司調取了B先生2017年1月12日在市醫院就診病歷資料。一審中,被告甲保險公司陳述11月9日出具了理賠決定書并以快遞寄出,法院認定其提交的實施送達證據不充分。2019年6月6日,A女士對甲保險公司提起民事訴訟。結合庭審中甲保險公司對涉案合同主張終止而非解除、A女士否認收到拒賠決定書以及甲保險公司沒有充分證據證明行使解除合同等因素,一審法院認為涉案《保險合同》未解除,故判決甲保險公司向A女士支付保險金30萬元、承擔一審案件受理費5800元。

  不服一審判決,甲保險公司提出四點上訴理由:1.已經解除合同并已退還所交保費的現金價值;2.隱瞞被保險人病情系惡意投保;3.本案焦點為被保險人未如實告知而不在于解除合同權行使方式;4.該案判決具有效尤的負面效應。被上訴人A女士答辯中未提及到被保險人B先生在市醫院就診事實,指責甲保險公司人員勾選問詢事項。二審法院在認可一審法院查明事實基礎上,歸納本案三個焦點:1.甲保險公司是否履行提示以及說明義務;2.涉及疾病是否屬于保險責任范圍;3.甲保險公司解除合同是否具有法定事由以及具體解除措施。經審理,二審法院駁回甲保險公司上訴請求,維持一審判決,并判決甲保險公司承擔二審案件受理費5800元。

  筆者對本案例選擇三個研究視角:一是經濟成本。在不計量當事人間接費用前提下,投保人A女士以10024元保費杠桿獲得保險給付金30萬元,甲保險公司收取保費10024元(暫不考慮支付的傭金),給付保險金30萬元并承擔全部案件受理費11600元。單純看損失數據,受損者貌似甲保險公司,實為履行如實告知義務的誠實保險客戶,后者淪為不誠實保險客戶的最終買單人。二是時間成本。本次保險活動中,從當事人訂立保險合同到二審判決歷時31個月。三是司法成本。本案訴訟,兩審法院直接投入司法資源9人(含法官、陪審員以及書記員)。可見,規范保險活動、完善社會治理要著眼于建立壽險領域“帶病投保”預防機制基礎工程。

  法官審理邏輯為優化流程指明方向

  盡管二審維持一審判決,但審理思路與一審法院迥異,故研究二審思路對提升保險經營能力更具啟發性。

  一是審行為,判斷甲保險公司是否履行提示以及說明義務。根據現行《保險法》第十七條第二款關于保險人向投保人提示和明確說明義務的規定,二審法院認定甲保險公司沒有提供充分證據證明其履行提示明確說明義務,也未查明被保險人B先生是否具有真實“帶病投保”情節,徑直支持一審法院認定免責條款無效的觀點。以此為鑒,提醒保險公司應當提高證明盡到提示和明確說明義務證據的經營能力。

  二是審病名,判斷所患疾病是否屬于保險責任范圍。二審法院綜合保險法律規定以及《保險合同》條款約定,認定當事人之間簽訂的保險合同依法成立、涉案病情(以縣醫院診斷為準,未提及市中心醫院診斷)屬于合同約定保險責任范圍,甲保險公司應當按照保險合同約定承擔保險責任。以此為鑒,保險公司應當提高準確表述保險責任疾病名稱能力。

  三是審行權,判斷保險公司行使合同解除權理由及載體。為方便分析,從兩個層面進行細分。層面一,保險公司行使解除權合法性問題。根據《保險法》第十六條規定以及《保險合同》約定,二審法院認為甲保險公司喪失了合同解除權。從當事人簽訂合同日起(2017年1月27日)至投保人提起訴訟日(2019年6月6日),該合同成立期間超過兩年,保險公司即喪失合同解除權。并且甲保險公司知道被保險人患病時間為2018年11月8日,未在知道解除權事由三十日內行使解除權。層面二,行使解除權載體外化問題。一審中,甲保險公司陳述2018年11月9日出具并郵寄送達了拒賠決定書,而投保人A女士否認收到拒賠決定書。圍繞甲保險公司向投保人A女士或者其成年近親屬收到拒賠決定書證據問題,一審法院要求提供、二審法院要求限期提供,但甲保險公司均未舉證,故二審法院援引《合同法》第九十六條(“當事人一方主張解除合同的,應當通知對方。合同自通知到達對方時解除。”)和《保險法》司法解釋二第八條(“保險人未行使合同解除權,直接以存在《保險法》第十六條第四款、第五款規定的情形為由拒絕賠償的,人民法院不予支持”規定,認定甲保險公司對于《保險合同》未及時行權而喪失行權。以此為鑒,保險公司應當提高行使保險合同解除權的規范性、時效性以及行使合同解除權的程序性、可回溯性的經營能力。

  經梳理,二審法院審理思路脈絡:認可合同有效、認可保險公司具有解除權、鑒于行權僅能證明寄出但不能證明送達故認定行權載體證據不充分、認為未在法律規定的三十日內行權、鑒于行權載體不合法認定喪失合同解除權、進而判決保險公司敗訴。

  多措并舉 源頭預防“帶病投保”

  本素材案例分歧內容包括保險產品準確性、銷售規范性、解除合同行權規范性三個問題。鑒于首個問題源于保險公司法人機構,故本文側重于研究后面兩個問題。

  規范保險公司全面履行提示以及說明義務行為。以案為鑒,基于現行政策、現有技術,規范保險公司履行提示說明義務,采取以下措施:

  一是強化綜合培訓。自2015年4月根據保險監管法規取消保險銷售等從業人員考試發證制度以來,保險代理人(保險營銷員)數量飆升,對其開展保險法律法規、醫學知識、職業道德等綜合培訓更突顯重要。保險公司應當要求已經上崗的保險銷售人員對潛在的被保險人上門進行家訪面談,掌握被保險人健康狀況的真實資料,以便核保部門對是否承保、如何承保做出恰當決定。二是固化銷售行為。根據原保監會印發的《保險銷售行為可回溯管理暫行辦法》(保監發【2017】54號)規定,經營人身險業務的保險公司主動將銷售行為可回溯管理覆蓋全渠道、全險種、全客戶,便于保險公司法人機構、保險監管部門和法院等裁決機構快速準確查清銷售過程、界定銷售責任。三是建立懲戒機制。對被法院等裁決機構認定保險銷售過程中存在違法行為或者保險公司法人機構發現下屬機構銷售行為存在違反內控制度要求的,例如代替投保人、被保險人在保險資料簽字、代替其接受電話回訪的行為,應當問責相關責任人進行,如追回銷售人員的銷售傭金、追回相應高管薪酬、對相應高管進行降職,以便提高責任心和業務品質。四是優化掌握風險途徑和手段。為掌握被保險人真實的健康狀況信息,在完善問詢基礎上,增加提供既往病歷、開展體檢方式。

  規范保險公司行使合同解除權行為。規范合同解除權行為,做好以下工作:

  一是早發現。承保后,要求保險銷售人員定期對被保險人進行家訪了解其健康狀況,及時發現保險客戶在投保環節中雪藏的未如實告知的健康狀況問題。二是早行權。通過充分證據證實符合解除條件的,在法定時間內,及時行使解除權。三是講證據。為固化完成送達證據,在現有通過快遞方式基礎上,探索通過公證處、媒體公告、電子郵件、微信等新興送達方式。其中,當面送達的,應當對送達過程進行錄音錄像。四是講治本。對于行使解除合同的案件,通過在線系統逐級上報至法人機構,由其提供更加專業法律支持,以便準確界定合同終止、合同解除、行使解除權細節等相關更專業的法律問題。通過上述綜合措施規范行使合同解除權經營行為,最終保障如實告知的保險消費者的合法權益。

  (作者單位:陜西銀保監局)

【新疆保險網聲明】本文僅代表作者本人觀點,僅供讀者參考,產生風險自擔,并請自行承擔全部責任。
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