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員工離職后的醫療費,團險拒賠合理嗎

時間:2019/10/23     來源:中國銀行保險報網     作者:黨振朝

  保險公司提出,因原告辭職后被醫院診斷為疾病,且其辭職后也未履職,雙方的勞動合同已經解除。而根據保險合同條款及公司制度規定,員工離職后則退出該保險方案。

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  員工離職后被醫院診斷為重大疾病

  M為某保險公司銷售人員,2018年8月3日與該保險公司簽訂勞動合同,勞動合同主要約定:勞動合同期限為2018年9月3日至2019年8月3日止。公司每月10日前以貨幣形式支付上月薪酬。

  2018年8月3日,保險公司為M投保團體定期壽險A款、附加團體意外傷害保險A款,附加團體醫療保險、附加團險重大疾病保險B款。保險生效日為2018年8月3日,保險期滿日2018年12月31日24時止,并明確約定:“若被保險人變更保額或退保,則保險責任終止時間以保全批單上載的時間為準。”

  2018年11月12日,M書面向某保險公司辭職,公司在2018年11月13日收到后,于2018年11月14日解除雙方的勞動合同。

  2018年11月26日至12月1日,M在某醫院住院治療,其間于2018年11月27日被診斷為甲狀腺癌。

  員工離職后,公司拒絕賠償團體重大疾病保險金獲得法院支持

  M在出院后,將保險公司訴至法院,要求保險公司承擔重大疾病及醫療費的損失賠償責任共計50余萬元。

  訴訟中,保險公司提出,因原告辭職后被醫院診斷為疾病,且其辭職后也未履職,雙方的勞動合同已經解除。而根據保險合同條款及公司制度規定,員工離職后則退出該保險方案。公司提供了原告辭職申請書、公司制度、批單、保險合同條款、勞動合同及原告履職情況等證據。

  綜合上述證據,一審法院經審理后,認定原、被告之間的勞動合同已于2018年11月14日解除,即原告在某醫院住院時雙方已經不存在勞動合同關系,結合勞動合同約定和《員工團體保險福利手冊》等制度規定,判決駁回原告訴訟請求。

  一審判決下達后M不服,上訴至中級人民法院。二審法院審理后認為:本案系勞動者主動申請辭職,用人單位批準辭職的勞動關系合意解除,勞動合同解除時間應以用人單位于2018年11月14日作出解除勞動合同關系的決定為準。M主張保險公司因拒絕為其辦理理賠手續而使其受到的損失的請求沒有事實和法律依據。綜上,判決駁回M上訴請求,維持原判。

  員工離職后,公司拒絕賠償團體重大疾病保險金的法律依據

  (一)為在職員工投保團體保險,系對在職員工的福利,離職員工不再享有該福利

  本案中,M在某保險公司入職后,該保險公司根據公司的制度規定及《員工團體保險福利手冊》,為其投保團體保險,并且在制度中明確規定“在保險期間內入職或離職員工,其保險期間為該名員工加入本保險方案的日期(入職日期)到退出本保險方案的日期(離職日期)”。同時合同條款中也有“增加被保險人”、“減少被保險人”等明確團體險被保險人增加與減少的約定,且保費由投保人支付。另外保險合同條款也明確被保險人從投保人離職的,合同效力終止。

  (二)員工辭職后,投保人有權解除該員工的保險合同

  根據《保險法》第十條、第十三條、第十五的規定,保險合同是投保人與保險人約定保險權利義務關系的協議,投保人負有支付保險費義務,投保人和保險人可以對合同的效力約定附條件或者附期限、投保人可以解除合同。因此,約定保險權利義務關系的協議是保險合同,權利主體為投保人、保險人,投保人和保險人在合同中可以對合同效力附條件或附期限。

  特別是《保險法》第十五條規定:“除本法另有規定或者保險合同另有約定外,保險合同成立后,投保人可以解除合同,保險人不得解除合同。”結合本案中,投保人、保險人均為某保險公司,在員工辭職后,根據勞動合同和保險合同約定以及公司制度規定,員工離職后,與公司之間雙方已不存在勞動關系,保險公司作為投保人,根據公司制度和合同約定,以及法律規定,有權解除該保險合同,即保險合同條款中約定的“減少被保險人”、退保。

  綜上,法院認為保險公司的抗辯意見有事實和法律依據,M的訴請沒有法律依據和事實依據,故法院駁回其訴訟請求,是符合法律規定的。

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