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大病保險制度的三大困境與思考

時間:2019/10/29     來源:中國銀行保險報網     作者:王瀚洋

  2012年8月,國家發改委、財政部與中國保監會等六部委發布《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》,引入市場機制,建立大病保險制度,減輕城鄉居民的大病負擔。《指導意見》規定,當個人負擔的“合規醫療費用” (“合規醫療費用”指經城鄉居民基本醫保按支付后,個人負擔的醫保目錄內醫療費用)超過當地統計部門公布的上一年度人均可支配收入時,才算發生“高額醫療費用”,大病保險啟動支付程序,報銷比例不低于50%。

  自《指導意見》發布七年來,大病保險制度有效地提升了基本醫保的保障力度,切實降低了人民群眾因病致貧、因病返貧的幾率。截至2017年底,城鄉居民大病保險覆蓋的總人口達9.2億,報銷比例普遍提高了10-15個百分點,超過1700萬人受益,大病保險的實施使中國在解決家庭災難性醫療支出方面取得了一定成效。在今年3月國務院總理記者見面會上,李克強總理指出,近14億人已經被大病保險制度覆蓋,大病保險制度有效地減輕了人民的醫療負擔。無疑,大病保險制度的推進給老百姓帶來了福音,但在實踐中也遇到了三大困境。

  困境一:原有的基本醫保制度制約了大病保險的保障水平。中國的基本醫保制度呈現碎片化特征:各個制度相互封閉,按照戶籍標準(城鄉)、就業標準(勞動者與居民)、行業性質標準(公務員與普通勞動者)等劃分,較難流動,統籌層次低,主要停留在市或縣級,保障力度在城鄉、區域、不同群體之間存在著明顯的差異。另外,基本醫保制度的報銷目錄在“保基本”的原則下,涵蓋的藥品和耗材有限。大病保險作為基本醫保的二次報銷,延續了這些問題。各地大病保險的籌資水平差距較大,實際保障水平差距也較大。例如,根據各省的試點實施方案,湖北省的籌資標準是25元/人,而青海省的籌資標準是50元/人。各地的保障水平也有較大差異,有些省份設定了報銷上限,即封頂線。例如,山東規定,報銷不高于20萬元,山西的最高支付限額卻有40萬元,大多數省份則沒有規定報銷上限。起付線差異也比較大,例如,甘肅、青海的起付線是5000元,湖北、山東、吉林的起付線是8000元,山西的起付線是10000元。此外,由于絕大多數地區合規費用范圍與基本醫保報銷目錄一致,大病患者臨床必需的許多目錄外藥品耗材得不到報銷。

  困境二:商業保險承辦大病保險的積極性有限。大病醫保的定位是普惠,把保險公司的經營利潤壓得很低。根據2012年《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》文件精神,商業保險公司承辦大病保險需要秉持“收支平衡、保本微利”的原則。各地根據實際情況對“保本微利”做了不同的規定。例如,內蒙古的地方政府在合同中明確“保險公司承辦大病保險資金盈余不得超過投保資金的5%,超出部分全部返還基金專戶”,江西省景德鎮市則要求保險公司盈利的30%必須用來做二次補償,撫州市則規定盈利的50%需返還回醫保基金。總的來說,保險公司在承辦大病保險的業務中,在扣除各種費用后盈利微乎其微,因此失去工作積極性,顯然不利于保險公司專業優勢的發揮。商業保險公司承辦大病保險的另一個激勵是通過大病保險,和醫保系統對接,獲取數據資源。但事實上,保險公司在承辦大病醫保時,往往難以從醫保部門和醫療機構共享參保人相關信息,這不但嚴重影響了商業保險定價、理賠的效率,而且讓商業保險承辦大病保險的積極性進一步受挫。

  困境三:不斷提升的待遇和基金長期平衡之間的矛盾。提高待遇水平和控制醫療費用從來都是醫保的兩大主題,如何達到最佳平衡點,是理論和實務都聚焦的問題。大病保險作為二次報銷的支付水平不斷提升,今年3月政府工作報告提出,居民醫保人均財政補助標準增加30元,一半用于大病保險。降低并統一大病保險起付線,報銷比例由50%提高到60%。與養老保險一樣,提升待遇具有剛性,只能不斷提升卻無法下降,但面對快速增長的醫療費用,如何籌資成為一個嚴峻的挑戰。換句話說,如果沒有重大的結構調整,不斷提升待遇必然帶來大病保險基金甚至醫保基金的失衡甚至不可持續。而且,醫療費用面臨兩個巨大的風險,一是在日益嚴峻的人口老齡化趨勢下,假定其他條件不變,醫療費用將大幅攀升;二是不斷提升的醫保待遇水平,可能引發事前道德風險,居民降低健康的投資(比如體檢、健身),進一步增加醫療花費。

  如何擺脫三大困境,繼續推進大病保險制度呢?筆者有三點思考,第一,市場化經營,讓保險公司負責大病保險的定價、核保和理賠,政府只負責法律層面的監管,但可以給予一定的保費補貼;第二,加速推進基本醫保整合,不斷提升基金的統籌層次,建立國家層面的參保人員信息平臺,將分散在不同部門的數據庫,如扶貧辦的扶貧數據、之前保存于民政部門的醫療救助數據以及之前人社部門保管的基本醫療保險數據等,合并整理,且一定程度上面向經辦大病保險的商業保險機構開放,助力大病保險精準經營;第三,建立預防為主的大健康格局,增加體育設施,普及健康知識,發展健康產業,從源頭降低高額醫療費用風險。

  (本文作者系北京大學經濟學院風險管理與保險學系博士生)

【新疆保險網聲明】本文僅代表作者本人觀點,僅供讀者參考,產生風險自擔,并請自行承擔全部責任。
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