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等待期不一定都免責

時間:2019/11/11     來源:中國銀行保險報網     作者:張騰飛

  等待期(觀察期)條款是保險人防范逆選擇風險的制度安排,分為生效等待期條款和復效等待期條款。因為具體表述方式的不同,生效等待期條款不一定屬于免責條款。復效等待期條款是免責條款,應該提示消費者并明確說明,否則歸為無效。

  客戶復效等待期內出險未獲全額理賠

  法院以等待期條款未提示無效為由支持客戶訴求

  韓某向保險公司購買重大疾病保險,基本保險金額為20萬元,保險期間為終身,交費方式為年交。韓某繳納了首期保險費,第二年交費期屆滿時,韓某未及時交費,導致合同效力中止。保險公司告知韓某欠費事宜,韓某續費并辦理復效手續。

  復效4個月后,韓某在體檢時發現患有重大疾病。保險公司依據保險條款第五條保險責任第二項重大疾病保險金第一款中約定:“被保險人于本合同生效(或合同效力恢復)之日起180日內,因疾病原因由本公司認可醫院的專科醫生確診初次發生本合同所指的重大疾病,本公司給付重大疾病保險金,其金額為本保險實際交納的保險費的1.1倍,本合同終止”,支付韓某按照已付保費1.1倍計算的保險金11836元。

  韓某訴稱保險單約定了重疾險保險金為20萬元,但保險事故發生時只退還已交保險費一萬余元,保險條款第五條第一款明顯排除了被保險人的權利,減輕了自己的義務,當屬免責條款。但是此條款并未突出顯示、使用不同字體或字體加粗加黑放大等方式予以特別標識。保險公司對系爭免責條款未提示和明確說明,應根據保險單載明的重疾險基本保險金額的約定賠償保險金20萬元。

  保險公司辯稱系爭條款作為保險責任條款的一項內容,屬于保險人對保險責任承擔范圍和承擔方式的約定而非免責條款。

  法院認為系爭條款為免責條款,對韓某的訴請予以支持,訴訟費用由保險公司承擔。

  等待期條款是否一定為免責條款

  二審法院判決書的說理邏輯是:系爭條款是等待期條款→等待期條款是免責條款→系爭條款是免責條款→系爭條款因未提示而無效→全額賠償。

  在這個推理鏈條中,任意環節的瑕疵都會直接影響結論的嚴謹。而第二環“等待期條款是免責條款”恰恰是值得商榷的。

  法院認為:“《<保險法>司法解釋(二)》規定,除了保險人提供的格式合同文本中的責任免除條款外,免賠額、免賠率、比例賠付等免除或者減輕保險人責任的條款,可以認定為免除保險人責任的條款。”

  “等待期(觀察期)條款是指保險合同生效(或復效)后的指定期間內,保險公司對該期間內的保險事故不承擔保險責任,或承擔給付與已交保費金額大致相當的合同責任的條款。”

  “等待期條款大幅降低(部分等待期條款甚至免除)了投保人投保時能夠預見到的保險事故發生后被保險人可獲得的保險金,將保險有效期內的一段時間排除于保險人承擔合同約定的保險責任范圍之外,當屬免除保險人責任的條款。”

  以上論據的邏輯漏洞在于,等待期條款的定義中包含了“合同生效后的指定期間內承擔給付與已交保費金額大致相當的合同責任”的情況。而在這種情況下,不是必然會“大幅降低(甚至免除)了投保人投保時能夠預見到的保險事故發生后被保險人可獲得的保險金”。

  此案中的系爭條款就是這種類型。保險條款第五條的內容是保險責任部分,重大疾病保險金部分第一款首先就是對合同生效后180天內發生保險事故后賠償金額的約定——“實際所交保費的1.1倍”;第三款才是對180天后按所選保額賠償的約定。這就意味著,一個普通的、理性的健康保險產品消費者,他在閱讀這份保險條款和了解這份保險保障時,會首先獲知:180天內的“實際所交保費的1.1倍”保障不是例外,不是對“保險人責任的減輕”。所謂的“減輕”必須要有一個參照坐標或前提,即比“先前約定”要輕;要比“能預見的”輕。而這種保險期間內分段式的保險責任羅列,就不存在這種參照約定,投保人能夠預見的保障與實際獲得的保障是一致的。

  但是如果換一種保險責任的表達方式,那這個等待期條款的性質就變了。比如說,第五條第一款就寫明,“保險期間內發生重大疾病,按保險金額賠償”;其后再例外約定“但生效后180天內按已交保費1.1倍賠償”就屬于減輕保險人責任的免責條款。

  從保險合同上說,免責條款就是保險責任中的除外情況。免責條款的發生情況應該能夠包含在保險責任的發生情況中,從這個意義上講,免責條款應該是保險責任的子集。保險期間內分段式的保險責任羅列情況下,其中任何一款情況都不能被其他款的情況所包含,因此理論上就沒有成為免責條款的可能。

  從立法目的上講,司法和監管如此強調和重視免責條款的提示和說明,是為了避免保險消費者被保險責任一葉障目、忽略了其他不予賠償的除外情況。但如果一個條款以“某項保險責任”的形式首先躍入眼簾、賠償金額相對不高同時也僅需支付相應對價的保費、并非是其他保險責任的例外和補充,保險消費者又怎么會輕易忽略而被誤導和隱瞞呢?

  從保險理論上說,等待期條款是一個保險人避免保險消費者逆選擇的風險防控手段,是一個保險理論概念;法律和監管并沒有規定其必須以一種標準格式出現,在合同條款中也不用必須注明“等待期”或“觀察期”等字樣;雖然司法解釋對免責條款的認定標準進行了擴張,但也不足以涵蓋等待期條款所呈現出的所有具體的道德風險防控方式。

  總之,在保險合同中,等待期條款是以“但書”形式出現、作為保險責任的例外和補充時,其性質才是免責條款。等待期條款不能被貼標簽,否則最終會剝奪了其在合同中的多樣性和可貴的通俗易懂性。

  具體講,等待期條款分為兩種——生效等待期條款和復效等待期條款。生效等待期條款是指:保單初始生效后一定保險期間內,客戶獲得較低保險保障的約定。此案中系爭條款括號以外的內容就構成生效等待期條款。生效等待期條款既可以“保險期間內保險責任分段式列明”的形式出現,也可以“保險責任例外”的形式出現,前者不是免責條款。

  等待期條款的確“不應按照其在合同中所處位置及條款名稱”認定該條款是否屬于免責條款。但等待期條款被一概認定為免責條款也是不嚴謹的,因為生效期等待條款有時就不是免責條款。

  準確的判決依據應當是“復效等待期條款是免責條款”

  復效等待期條款是指:客戶保單未在生效對應日交費,二個月寬限期內仍未交費保單中止,之后客戶辦理保單復效,從保單復效開始之后的一段保險期間內,獲得的保險保障程度較保單未失效復效的正常情況下獲得的保障程度低的約定。其目的是為了防止客戶在已發生保險事故和覺察將會發生保險事故等喪失風險不確定性情況下讓保單恢復效力、客戶獲得賠付,對保險基金池造成傷害。

  此案中,系爭條款第五條第二項第一款中“(或合同效力恢復)”部分與生效復效期條款共用其后的五個半句,列明了復效后等待期的賠付安排,構成了復效等待期條款。

  保單在生效425天之后,才會出現復效的情形。所以復效等待期一定是發生在第五條二項第三款約定的保險期間內的,時間上是第三款的“子集”,形式上是它的“但書”,內容上是它的“除外”。因此,此案中,復效等待期條款是免責條款,括號和括號以后部分需要以不同字體字號突出顯示提示到足以引起投保人注意的程度、并予以明確說明,否則無效。

  事實上,“合同恢復效力”——復效,對于普通保險消費者來講,的確是專業詞匯和不常見的情形,屬于較難理解的范疇,此種情形又會導致保險人自身保險責任的減少,理應加重保險人的提示和說明義務。

  此案中,等待期復效條款為正常字體,未進行提示,應屬無效。而客戶韓某的保險事故恰恰是發生在保單復效等待期內,保險公司也是依據此條款拒絕按照保額賠償的。二審法院的全額賠償判決中準確的裁判依據應該是:系爭條款是復效等待期條款——復效等待期條款是免責條款——系爭條款是免責條款——系爭條款因未提示而無效——全額賠償。

  兩點建議

  建議提高對保險條款的檢視和修正頻率。實踐中,作為保險產品載體的保險合同條款,在產品退市以前往往極少修改。新產品上市,也僅僅在條款模板上變動保險期限、保險責任等核心條款中的變量元素。總體來說,保險公司保險合同格式條款的繼承性、穩定性高,完善更新及時性差。

  對于保險合同條款中免責條款的現行認定標準,是《保險法>司法解釋二》第九條明確的。后者是2013年5月6日通過、公布,自2013年6月8日起施行的,而此案中保險合同的簽訂時間是2016年10月18日。期間,此合同條款沒有得到相應檢視和及時修正。

  司法解釋是法院具體適用的裁判規則,對訴訟的勝負有直接的決定作用。因此,至少要在新的司法解釋出臺后,立即對現售的保險產品合同條款進行相應更新,以及時降低訴訟風險。更為理想的做法,是建立“案件觸發修正”機制。凡是涉及到保險合同糾紛敗訴或被監管行政處罰的案件,都應該成為保險合同條款檢視和修正的觸發點。而且,檢視和修正的目標不能僅僅停留在增加勝訴率,而是要瞄準“減少訴訟發生率”。除了免責條款必須被“重點對待”以外,類似此案中“免責性”存有爭議的合同條款,要盡量作出事前提示和明確說明的制度安排,從源頭上減少訴訟糾紛。

  建議對期交客戶的交費提醒要及時到位。誠然,保險公司對客戶進行交費提醒并非保險合同條款中明確約定的義務。交費提醒到底是保險公司的附加值服務,還是保險公司的附隨義務,一直沒有定論。若是前者,可以有;若是后者,必須有。筆者認為,情勢變遷至現時,支付手段多樣、轉賬結算迅速、生活節奏加快、客戶交易頻繁的經濟背景和社會環境下,對交費周期超過一年的客戶進行交費提醒理應成為基于誠信原則衍生出來的附隨義務。

  保險人履行交費提醒義務既是法律的要求,同時也是其實現自身利益最大化的重要手段。需要注意的是,此案中保險公司也進行了交費提醒。但由于時點發生在保單效力中止之后,客戶只能辦理復效;由于辦理復效,出險后不能全額理賠,復效等待期條款爭議引起訴訟,費心費神費時費力無真正贏家。既然做,就做好;既然履行義務,就避免瑕疵履行;既然提醒交費,就要在時點選擇上以“客戶保單不失效”為最高原則。這樣,交費提醒不僅能保證保險公司的續期保費收入及時入賬,還能讓客戶避免脫保。客戶“應保盡保”,就可以順理成章地實現“應賠盡賠”。

  (作者單位:新華人壽北京分公司)

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