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保險公司未盡明確說明義務 投保人獲意外險理賠金

時間:2020/1/10     來源:中國銀行保險報網     作者:袁婉珺
   薛某與某保險公司簽訂個人綜合意外傷害保險合同,約定保險公司承保人身意外傷害保險。在保險期間內,薛某意外受傷。出院后,薛某向保險公司申請理賠遭拒絕。故薛某訴至法院,要求保險公司支付理賠金1萬元。近日,北京市順義區人民法院審理了此案,最終支持了薛某的訴訟請求。
  
  2018年2月11日,原告薛某與被告某保險公司簽訂個人綜合意外傷害保險合同,約定原告繳納保險費100元,保險期限自2018年2月14日至2019年2月13日,保險金額1萬元。2018年7月28日下午,原告在活動時意外受傷。原告受傷后在醫院治療,為此支付醫療費3萬余元。出院后,原告薛某向被告申請理賠遭拒絕。故薛某訴至法院,請求判令被告保險公司支付理賠金1萬元。
  
  保險公司認為:薛某與被告就意外醫療費用明確約定了醫療機構范圍,原告就醫的醫院不在此范圍。根據《最高人民法院關于適用若干問題的解釋(三)》第20條規定:“保險人以被保險人未在保險合同約定的醫療服務機構接受治療為由拒絕給付保險金的,人民法院應予支持,但被保險人因情況緊急必須立即就醫的除外。”根據薛某住院病歷記載3小時前意外摔傷以及意外發生地至其就醫的醫院約15分鐘車程,薛某系意外發生一段時間后才就醫,顯然不屬于司法解釋的除外情況。另據被告公司調查,距離意外發生地有距離更近的醫院,是一家在約定范圍內的三甲醫院,薛某選擇距離更遠且為二甲醫院缺乏合理性。此外,根據保險利益摘要及特別約定,意外傷害醫療費用免賠額為每次100元,薛某訴請金額應當扣減該免賠額,但剩余費用仍不在保險責任范圍內。
  
  法院經審理認為:保險單上關于免賠額以及原告就醫的醫院除外的約定屬于免責條款,保險單上沒有薛某的簽字,現亦無其他證據證明被告公司向薛某對免責條款盡到了明確說明義務,故法院認定,前述條款對薛某不發生效力。距離意外發生地存在距離更近的醫院不足以否定薛某選擇的醫院進行治療的合理性。薛某提交的證據足以證明其花費的治療費用超過了1萬元,故被告公司應向薛某賠付1萬元。
  
  最終,法院判決被告保險公司向原告薛某支付保險理賠金1萬元。
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