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隱瞞病史投保,超過兩年也不能賠

時間:2020/1/21     來源:中國銀行保險報網     作者:李城
  隱瞞病史投保,超過兩年保險公司就能賠了嗎?我們先看兩個實際發生的訴訟案例。
  
  案例一:客戶陳某2010年9月2日投保A人壽保險公司的壽險和重疾險。2014年3月陳某因“肺癌”身故,家屬向A公司申請身故保險金,此時距投保已超過3年。
  
  經A公司調查,發現陳某投保前即患有“肺癌”并住院治療,但是在投保時未如實告知,該病史嚴重影響承保決定,且陳某在投保后的2年內多次因“肺癌”住院化療,陳某也未向保險公司進行報案。A公司考慮陳某故意隱瞞嚴重病史投保,且投保2年內已經發生保險事故,決定予以解除保險合同,不退還保費并拒賠。
  
  陳某家屬向法院提起訴訟,稱投保已超過2年,保險公司不能強行解除合同,要求予以理賠。
  
  法院經審理認為,陳某隱瞞病史和投保后住院情況,主觀惡性明顯,保險事故在投保時已經發生,該情形不適用《保險法》第十六條第三款的適用范圍,原告不得援引該條款提出抗辯,保險人仍享有合同解除權。最終法院判決支持保險公司解約拒賠決定,駁回陳某家屬訴訟請求。
  
  案例二:客戶周某2013年5月投保B壽險公司的壽險和重疾險。2016年12月周某因“尿毒癥”向B公司申請重大疾病保險金,此時距投保已超過3年。
  
  經B公司調查,發現周某投保前,即從2008年起就患有“尿毒癥”并開始進行血液透析治療,而周某投保時未如實告知“尿毒癥”病史,該病史嚴重影響承保決定,隨即B公司作出解除保險合同,不退還保費并拒賠的決定。
  
  周某向法院提起訴訟,稱保單已生效超過2年,要求B公司予以理賠。
  
  法院經審理認為:根據相關保險條款約定,保險公司承擔在投保后新發生的保險事故,而周某在投保前已經罹患重疾,不屬于保險責任范圍,且投保時不如實告知存在主觀惡意,不適用保險法第十六條的約定。最終法院不予支持周某主張,駁回其訴訟請求。
  
  《保險法》第十六條第三款規定:“自合同成立之日起超過二年的,保險人不得解除合同;發生保險事故的,保險人應當承擔賠償或者給付保險金的責任。”大家知道,保險法的第十六條是2009年2月國家修訂《保險法》新增的最重要的一條關于不可抗辯規定的條款。很多客戶,甚至一些保險業內人士,對這一條也有不全面的理解,認為無論是否如實告知,只要保單生效超過2年,保險公司就應該按照合同約定進行理賠,而不能拒賠和解約。
  
  真的是這樣嗎?
  
  2年不可抗辯條款的制定目的確實是為了更好地保護保險消費者的合法權益,但請大家注意,保險法是為了保護誠信守約的保險消費者的合法權益,這是一個大的前提。
  
  《保險法》第十六條,請大家關注這一條開頭的第一句話:“第十六條 訂立保險合同,保險人就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問的,投保人應當如實告知。”這表明,不可抗辯條款是建立在投保人如實告知基礎上的,如果存在惡性不實告知情形,對合同效力是有影響的。
  
  此外,《保險法》第一章“總則”部分就已經開宗明義做出保險合同締約的前提條件:“第五條 保險活動當事人行使權利、履行義務應當遵循誠實信用原則。”
  
  這一條十分重要,規定將保險誠信原則作為后續法條履行的重要先決條件。如果投保人違背誠信原則,故意欺瞞重要病史致保單生效的,就違背了這條法律規定,法院是可以做出支持保險公司解約拒賠決定的公正判決,違背誠信原則的投保人一方要承擔相應的法律責任和后果。
  
  保險合同屬于射幸合同,即合同簽署是為了合同生效后不確定的、可能發生的保險事故履行合同責任和義務。合同簽署的前提必須是在符合保險公司承保體標準和合理精算假設的基礎上由雙方形成合同關系。但是合同簽訂時保險人、投保人雙方的信息掌握有極大的不對稱性,如果任何一方背離了誠信原則,則保險合同就失去了存在的基礎。這就是保險法把“誠實信用”原則作為立法總則的原因。保險人、投保人雙方在誠信原則基礎上簽訂的合同,均可以依照保險法主張自己的合法權益。
  
  另外,對于投保前已存在的保險事故,無論投保人是否告知,投保后即使超過2年,保險公司也可以拒賠,因為此事故并非投保后初次罹患的保險事故,對于不屬于保險責任的拒賠,沒有2年不可抗辯的時間限制。
  
  綜上,準備投保或正在投保的客戶務必認真對待投保告知,仔細回顧自己過往一些疾病史、就診史、煙酒史等需要對保險公司告知的內容,如有異常,務必進行如實告知,由保險公司核保部門做出最后是否承保的結論,以避免后期理賠時可能帶來的不必要的麻煩。
  
  (作者單位:恒安標準人壽保險有限公司)
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