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時間限制條款要看因果關系

時間:2020/2/3     來源:中國銀行保險報網     作者:唐世銀
  案情:原告交通事故后救治無效死亡
  
  原告所在公司為其員工投保團體意外傷害保險。保險條款載明:1.意外身故保險金。被保險人因遭受意外傷害事故,并自事故發生之日起180日內因該事故身故的,保險人按其基本保險金額給付意外身故保險金,對該被保險人的責任終止。2.意外傷害醫療保險金。被保險人每次因遭受意外傷害,并自事故發生之日起180日內因該事故在定點醫院進行治療的,保險人就其實際支出的符合當地社會醫療保險規定的合理醫療費用,在扣除免賠額后,按照賠付比例給付意外傷害保險金。
  
      后原告在上班途中發生車禍,經救治無效死亡,尸檢報告載明其死亡原因符合交通事故后顱腦損傷死亡。因原告治療時間超過180天,家屬與保險公司就理賠問題發生爭議。
  
  爭議焦點:180天的時間限制規定是否有效
  
  法院經審理認為:涉案保險條款中意外身故保險責任范圍表述為,“被保險人因遭受意外傷害事故,并自事故發生之日起180日內因該事故身故。”該意外身故保險責任范圍存在兩層限制:一是因遭受意外傷害事故身故;二是自事故發生之日起180日內身故。故從意思自治和契約自由的合同基本原則看,只有同時符合遭受意外事故和自事故發生之日起180天內身故才屬于意外身故保險責任范圍,保險人才支付身故保險金。但保險法律關系除了受一般法意義上的合同法規制外,更應受作為特別法的保險法的規制。根據保險法第十九條的規定,采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同包含免除保險人依法應承擔義務的條款無效,加之該時間限制條款違背了意外傷害保險目的、保險法上的合理期待原則,也違反公序良俗原則,故該條款無效。
  
  評析:時間限制條款無效的三個條件
  
  第一,時間限制條款忽略了因果關系。認定意外傷害須同時滿足兩個條件:一是有客觀的意外事件發生,且事件原因是外來的、突發的、非本意的、非疾病的;二是危害后果應是客觀的意外事件導致,二者之間存在符合客觀規律的因果關系。180天的時間限制,掩蓋和忽視了因果關系,不僅違反了保險人承擔保險責任的構成要件,也以格式條款的方式免除了保險人的賠付責任。
  
  第二,時間限制條款違背了保險合同意圖。投保人購買意外傷害保險的目的在于防范和分散風險,在其發生意外傷害后能夠及時獲得保險賠償,而時間限制條款打破了投保人的合理期待,損害了被保險人的利益,違背了其訂立合同的目的。
  
  第三,時間限制條款易導致道德風險。意外傷害保險強調意外和因果關系,而具體傷害和死亡時間并不重要,保險人不應從他人挽救生命和延長生存時間的努力中獲利,且該規定會導致在意外傷害發生后,被保險人的親屬為獲取保險金而使被保險人得不到及時救治看護甚至發生傷害行為等道德風險。
  
  (作者單位:國家法官學院)
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