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被保險人下班途中受傷 雇主責任險按勞動能力鑒定等級賠償

時間:2020/2/6     來源:中國銀行保險報網     作者:周小強 萬暄

  實務中存在勞動能力鑒定委員會認定的傷殘等級和司法鑒定機構認定的傷殘等級不一致。在此情況下,保險公司賠償時以何為依據,本文筆者結合一起案例予以分析。
  
  案情:王某受傷,勞動能力鑒定委員會鑒定等級和司法鑒定機構評定等級不同。
  
  甲公司向保險公司投保了雇主責任保險。根據雇主責任保險條款第四條,雇主責任保險的保險責任:在保險期間內,被保險人的雇員因從事保險單載明的業務工作而遭受意外,包括但不限于下列情形,導致負傷、殘疾或死亡,依法應由被保險人承擔的經濟賠償責任,保險人按照本保險合同約定負責賠償:(一)在工作時間和工作場所內,因工作原因受到事故傷害;……(五)在上下班途中,受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害;……。
  
  保險期間內的2019年9月3日,甲公司員工王某下班途中因交通事故受傷。王某受傷經某人力資源和社會保險局認定為工傷,又經某市勞動能力鑒定委員會鑒定傷殘等級為六級。經保險公司申請,某司法鑒定所出具鑒定意見書認為:根據《人體損傷致殘程度分級》,王某傷情符合七級傷殘。
  
  問題:保險公司賠償時以哪一個結論為依據?
  
  分析:雇主責任險應按勞動能力鑒定等級確定賠償責任。
  
  一、勞動能力鑒定和人體損傷程度鑒定不同
  
  (一)鑒定目的不同
  
  1.《工傷保險條例》第二十二條 勞動能力鑒定是指勞動功能障礙程度和生活自理障礙程度的等級鑒定。勞動功能障礙分為十個傷殘等級,最重的為一級,最輕的為十級。生活自理障礙分為三個等級:生活完全不能自理、生活大部分不能自理和生活部分不能自理。
  
  根據該條,勞動能力鑒定主要目的是確認被鑒定人的勞動功能障礙程度和生活自理障礙程度。勞動功能障礙一級至四級的為全部喪失勞動能力,五級至六級的為大部分喪失勞動能力,七級至十級的為部分喪失勞動能力。
  
  2.人體損傷程度鑒定目的是人體受到損傷后,確定相應的傷殘等級。
  
  (二)鑒定機構不同
  
  1.根據《工傷保險條例》第二十三條、第二十四條規定,勞動能力鑒定機構是省、自治區、直轄市勞動能力鑒定委員會和設區的市級勞動能力鑒定委員會。即勞動能力鑒定機構包括設區的市級勞動能力鑒定委員會和省、自治區、直轄市勞動能力鑒定委員會。
  
  2.根據《最高人民法院 最高人民檢察院 公安部 國家安全部 司法部關于發布〈人體損傷致殘程度分級〉的公告》,人體損傷程度鑒定的鑒定機構是司法鑒定機構。
  
  (三)鑒定依據不同
  
  1.勞動能力鑒定依據是《勞動能力鑒定 職工工傷與職業病致殘等級》,該標準編號為GB/T 16180-2014。該標準適用于職工在職業活動中因工負傷和因職業病致殘程度的鑒定。
  
  2.人體損傷程度鑒定依據是最高人民法院、最高人民檢察院、 公安部、國家安全部、司法部2016年4月18日發布,自2017年1月1日實施的《人體損傷致殘程度分級》,其適用于人身損害致殘程度等級鑒定,但工傷除外。
  
  (四)對鑒定機構鑒定結論的救濟途徑不同
  
  1.根據《工傷保險條例》第二十六條:“申請鑒定的單位或者個人對設區的市級勞動能力鑒定委員會作出的鑒定結論不服的,可以在收到該鑒定結論之日起15日內向省、自治區、直轄市勞動能力鑒定委員會提出再次鑒定申請。省、自治區、直轄市勞動能力鑒定委員會作出的勞動能力鑒定結論為最終結論。”規定,對設區的市級勞動能力鑒定委員會鑒定結論不服,只能向省、自治區、直轄市勞動能力鑒定鑒定委員會提出再次鑒定申請,而省、自治區、直轄市勞動能力鑒定委員會作出的勞動能力鑒定結論為最終結論。
  
  2.對人體損傷程度鑒定結論不服,可以申請重新鑒定,但并無哪一個司法鑒定機構的鑒定結論為“最終結論”一說。最終如何采信鑒定結論,取決于爭議各方當事人合意或者由解決爭議的人民法院、仲裁機構決定。
  
  二、本案應依照《工傷保險條例》確定甲公司依法承擔的賠償責任
  
  (一)王某因交通事故受傷,認定甲公司依法承擔的賠償責任,是確定保險公司在雇主責任險項下賠償責任的前提
  
  責任保險是以被保險人對第三者依法應負的賠償責任為保險標的的保險。
  
  案涉雇主責任保險條款第四條“依法應由被保險人承擔的經濟賠償責任,保險人按照本保險合同約定負責賠償”表明,要認定保險公司在本案中的賠償責任,首先應當認定作為被保險人的甲公司,對于王某依法承擔的賠償責任是什么。
  
  (二)本案應依據《工傷保險條例》確定甲公司的賠償責任
  
  王某下班途中因交通事故受傷,要確定甲公司依法承擔的賠償責任是什么,首先需要明確的是,此處“依法”是依什么法?
  
  1.王某雖因交通事故受損,但其受傷已被依法認定為工傷。甲公司應當依照《工傷保險條例》承擔相應法律責任。
  
  2.即使甲公司未依法參加工傷保險,因王某受傷已被依法認定為工傷,那么,未依法參加工傷保險的甲公司,根據《工傷保險條例》第六十二條第二款“按照本條例規定的工傷保險待遇項目和標準支付費用”規定,即甲公司“依法”承擔相應責任所依之法即為《工傷保險條例》。因工受傷員工王某“依法”應當享受的保障底線,也應是依《工傷保險條例》確定的“相應工傷保險待遇”。
  
  3.具體確定甲公司的賠償責任時,應以勞動能力鑒定委員會六級傷殘結論為依據
  
  《勞動能力鑒定 職工工傷與職業病致殘等級》適用于職工在職業活動中因工負傷和因職業病致殘程度的鑒定,而《人體損傷致殘程度分級》不適用于工傷。在王某受傷被認定工傷的情況下,為了保證王某能夠實際享有法定工傷保險待遇,客觀確定甲公司賠償責任,對王某的鑒定標準首選自然應是《勞動能力鑒定 職工工傷與職業病致殘等級》。故應在王某六級傷殘結論基礎上,結合《工傷保險條例》規定的相應工傷保險待遇項目和標準,最終確定甲公司依法承擔的賠償責任。
  
  三、依法確定甲公司的賠償責任后,雇主責任險項下,結合保險合同約定確定保險公司賠償責任
  
  如前“二”所述,在依法確認甲公司的賠償責任后,再結合雇主責任險保險合同約定,確定保險公司在雇主責任險項下最終賠償責任。
  
  (作者簡介:周小強,陜西周小強律師事務所主任;萬暄,武漢大學經濟與管理學院講師)
  

【新疆保險網聲明】本文僅代表作者本人觀點,僅供讀者參考,產生風險自擔,并請自行承擔全部責任。
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