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比例分攤在保險合同糾紛中的適用——以一起意外險案為例

時間:2020/5/19     來源:中國銀行保險報網     作者:劉光富
  問題提出
  
  2018年12月1日,邱某光向某保險公司投保安行寶3.0意外傷害保險、祥寧幸福意外傷害保險,被保險人均為邱某光,受益人均為被保險人的父親邱某坤。
  
  保險期間內,被保險人在家中身故。隨后,受益人邱某坤以意外身故為由向保險人提出索賠;保險人以導致身故的原因并非意外傷害為由做出了拒賠。受益人因此向法院提起了訴訟,并主張即使不屬于意外傷害身故,在具體身故原因難以確定的情況下,保險人也應按照《保險法解釋(三)》第二十五條規定的原因比例分攤原則按比例支付保險金。筆者代理保險人從原因比例分攤原則在保險合同糾紛中的適用條件等方面進行抗辯,并得到法院支持。法院最終駁回了原告的全部訴訟請求。
  
  本文以該意外險案件為例,在分析保險法上因果關系認定的基礎上,對原因比例分攤原則在保險合同糾紛中的適用進行探討。
  
  問題分析
  
  (一)保險法上的因果關系認定
  
  因果關系認定直接關系到保險責任的確定,但是我國《保險法》尚未對因果關系做出規定。“在實踐中,單一原因造成損失,即保險標的的損害是由唯一一種風險因素或風險事故所造成的情形下,只需確定該因素或事故是否屬于保險風險或保險事故,便可決定保險人是否應承擔保險賠償或給付責任。” 【參見:杜萬華主編,最高人民法院民事審判第二庭編著:《最高人民法院關于保險法司法解釋(三)理解與適用》,人民法院出版社,2015年版,第578頁】。但是,當損害是由多個原因造成時,就需要從這些原因中進一步認定出唯一一個原因,進而按照上述單一原因造成損失的責任確定模式認定保險人是否應承擔賠付責任。這個唯一的原因在學理上稱為具有法律效果的原因,對該原因的認定,在保險法上發展出了一系列龐雜的學說。
  
  1.條件說(條件等值說)
  
  條件說認為,任何一個在邏輯上無法排除的條件(若無此條件,則其結果亦不發生)都是結果發生的原因,而且每一個條件對結果的發生都具有相同的價值。因此,條件說又稱為條件等值說。
  
  鑒于事物之間聯系的普遍性和多樣性,導致保險事故的必要條件通常十分寬泛,條件說勢必難以確定具有法律效果的原因。
  
  2.適當條件說(相當因果關系說)
  
  針對條件說的問題,有學者提出了適當條件說或相當因果關系說。該學說認為,“若一事實依其一般之性質對于某一結果之產生無任何重要之關系,而唯有加上其他特別情形,才成為結果產生之條件者,則此事實不得視為適當條件。” 【參見:江朝國:《保險法基礎理論》,瑞興圖書股份有限公司,2010年版,第414-415頁】換言之,如果按照一般客觀之觀點,某行為或事件本身就能導致損害的發生,而無需其他特別情形的加入,那么該行為或事件就是適當條件。
  
  與條件說相比,適當條件說大幅縮小了原因的范圍。但是,適當條件說認定是否是適當條件所依據的是“一般客觀之觀點”。而在某些情況下,依據 “一般客觀之觀點”,數個原因都會導致某個損害結果,即可能存在數個適當條件。因此,適當條件說有時也不能確定具有法律效果的原因。
  
  3.最近因果關系說
  
  為了解決適當條件說的問題,大陸法系的海上保險法首先從英美法系中引入了最近因果關系說。該學說只承認單一之條件為“近因”,其他皆為“遠因”,而且只有“近因”才具有法律之效果。最近因果關系說又分為時間上最近因果關系說和效果上最近因果關系說。前者主張,如果導致結果的原因有多個時,以時間上最后發生的原因為近因。這在原因和結果之間呈“鏈狀”發生、具有先后順序時,認定近因非常簡便;但是當原因和結果之間呈“網狀”發生、不具有先后順序時,即無法確定何者為近因。效果上最近因果關系說主要是為了修正時間上最近因果關系說的上述不足,認為不能機械地認為在時間上發生在最后的原因就是近因,而應將對結果的發生最有影響的原因認定為近因。效果上最近因果關系說得到了學界和實務界的更多認可。
  
  在對近因的具體認定上,兩大法系法官在審判實踐中通過判例與學說確立了三項基本規則:第一,近因是造成損害結果的實質性的、重大的并且積極的因素;第二,這一因素自然地、連續地發生作用,其中未介入影響結果發生、造成因果關系中斷的其它因素;第三,基于公平正義觀念和政策進行分析。【參見:劉竹梅、林海權:“保險合同糾紛審判實務疑難問題探討”,載《法律適用》2013年第2期】
  
  盡管我國《保險法》和《海商法》均未對近因原則做出明確規定,我國法律界、保險界的大多數保險學者均主張近因原則是保險理賠的基本原則之一。目前,我國保險實踐中對有涉及因果關系的保險事故也均采用近因原則處理。同時,近因原則也在我國司法實踐中得到承認。
  
  如前文所述,最近因果關系說只承認單一之條件為近因,而且只有近因才是具有法律效果的原因。如果近因屬于承保風險,則保險人需要負全部保險賠付責任;如果近因不屬于承保風險,則保險人完全不承擔保險賠付責任。有學者認為,面對社會生活的復雜多樣性,最近因果關系的這種“全有或全無”的模式可能導致實質上的不公平。而且,在多個原因導致損害的場合,各種情況錯綜復雜、相互交織,往往也難以認定何者為效果上最具影響力的近因。因此,最近因果關系說也有不盡合理之處。
  
  (二)原因比例分攤原則及其適用
  
  為了彌補最近因果關系說的不足,兩大法系都嘗試將“分攤原則”適用于保險糾紛的處理,即當承保風險、非承保風險、除外風險共同導致損害時,按比例給付保險金。
  
  在我國司法實踐中,《保險法解釋(三)》第二十五條規定:“被保險人的損失系由承保事故或者非承保事故、免責事由造成難以確定,當事人請求保險人給付保險金的,人民法院可以按照相應比例予以支持。”該規定正式確立了原因比例分攤原則。在《保險法解釋(三)》施行前,也有法院按原因比例分攤原則對案件進行過裁判。【參見:陳萌、林曉君:“保險責任中近因原則的適用”,載《人民司法》(案例)2011年第10期】下文將對原因比例分攤原則在保險合同糾紛中的適用進行分析:
  
  1.原因比例分攤原則僅適用于人身保險合同糾紛嗎?
  
  《保險法解釋(三)》系最高院就保險法中關于保險合同章人身保險部分有關法律適用問題做出的解釋,因此在人身保險合同糾紛中適用原因比例分攤原則應無爭議。在財產保險合同糾紛中,筆者認為也可以參照適用該原則。原因有三:首先,雖然我國保險法理論界和司法實務界的主流觀點均將最近因果關系說作為認定保險法上因果關系的理論依據,但畢竟我國保險法或相關司法解釋并未對此做出明確規定。所以,即使在財產保險合同糾紛中參照適用原因比例分攤原則也不存在違反法律規定的問題。其次,適用最近因果關系處理人身保險合同糾紛可能帶來實質上不公平、在某些情況下難以認定何謂近因等難題,同樣會在財產保險合同糾紛中遇到。最后,從域外相關立法看,也未將原因比例分攤原則的適用限于人身保險合同糾紛,而是擴展到了海上保險等財產性保險合同糾紛。綜上,原因比例分攤原則的適用范圍應包括人身保險合同糾紛及財產保險合同糾紛。
  
  就上述意外傷害案而言,因意外傷害保險屬人身保險的一種,所以可以在該案中適用原因比例分攤原則。
  
  2.原因比例分攤原則的適用條件是什么?
  
  原因比例分攤原則的適用條件是當事人對損失發生的原因存在爭議,且爭議的原因存在承保事故與非承保事故,或者承保事故與免責事由之爭。適用原因比例分攤原則,不免除當事人應承擔的舉證證明責任。
  
  根據《民事訴訟法》第六十四條第一款,《民事訴訟法解釋》第九十條、第九十一條、第一百零八條以及《保險法》第二十二條第一款的規定,被保險人或受益人應對發生了承保事故承擔結果意義上的舉證證明責任,并因此而應當在本證中舉證證明發生了承保事故,且即使在對方提出反證的情況下,仍要達到高度蓋然性的證明標準,否則應承擔舉證不能的不利法律后果;保險人應對存在非承保事故或免責事由承擔結果意義上的舉證證明責任,并因此而應當在本證中舉證證明存在非承保事故或免責事由,且即使在對方提出反證的情況下,仍要達到高度蓋然性的證明標準,否則應承擔舉證不能的不利法律后果。【參見:杜萬華主編,最高人民法院民事審判第二庭編著:《最高人民法院關于保險法司法解釋(三)理解與適用》,人民法院出版社,2015年版,第589頁】
  
  由此可見,只有在被保險人或受益人舉證證明發生了承保事故且達到了高度蓋然性證明標準,同時保險人也舉證證明存在非承保事故或免責事由且也達到了高度蓋然性證明標準,只是難以確定損失是由承保事故或者非承保事故、免責事由造成的情形下,才能適用原因比例分攤原則。
  
  在上述意外險案件中,原告未能舉證證明發生了意外傷害事故,更沒有舉證證明意外傷害事故的發生達到了高度蓋然性的法定證明標準。所以,法院采納被告關于該案不符合原因比例分攤原則適用條件的抗辯觀點,判決駁回原告的全部訴訟請求符合法律規定。
  
  結論
  
  保險法上的因果關系認定學說經歷了一個變遷的過程,我國保險法未對因果關系做出規定,當前保險法理論界和司法實務界的主流觀點是采效果上最近因果關系說來認定因果關系。原因比例分攤原則是對最近因果關系說的補充和修正,不能取代最近因果關系說,而且只能適用于承保事故與非承保事故、免責事由的存在都達到了高度蓋然性證明標準,但難以確定損失是由何種原因造成的特定情形。
  
  (作者系安杰律師事務所合伙人)
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