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“投保時隱瞞既往病情”不可行

時間:2020/11/24     來源:中國銀行保險報網     作者:宋妍潔
  近年來,保險行業呈蓬勃之勢迅速發展,大眾的保險意識在不斷增強,越來越多的客戶選擇購買保險產品為自己增強保障、抵御風險。但若投保時隱瞞既往病情,依據法律規定,理賠可能就真的難了。本案就是一起真實發生的案例。
  
  案情:投保時已患病但未告知,保險公司拒賠
  
  X女士是F人壽保險公司的老客戶,2019年6月曾投保F人壽醫無憂醫療保險(增強版)月繳保險產品,在保險合同生效的一個月后,X女士放棄繼續繳納保費,導致保險合同于2019年9月失效。
  
  2020年5月5日,在F人壽日常進行的失效客戶回訪工作中,F人壽的保單服務人員再次與X女士取得了聯系,X女士在電話中表示,自己在多番了解后,認為醫無憂醫療保險(增強版)是一款不錯的產品,仍希望再次投保,于是保單服務人員再次為X女士詳細講解了產品的條款,并在指導X女士閱讀《人身保險投保提示書》及《保險款項自動轉賬授權書》后,安排X女士操作線上投保。X女士在投保過程中填寫健康資料時,未告知自己當前或曾經存在健康狀況異常的情況,在提交投保資料后,F人壽當天以標準體承保該張保單。
  
  2020年7月,X女士電話聯系F人壽,稱自己目前已罹患重大疾病,要求F人壽為其提供保險合同附加的住院醫療費用墊付服務,同時申請理賠。F人壽得知案情后,第一時間安排相關服務人員上門收取理賠資料。在核對理賠資料的過程中,F人壽發現,X女士于5月19日已入院治療,且入院記錄中明確記載,X女士入院當天,已發現乳房包塊1月有余,并出現針刺樣疼痛,此后于5月25日確診為乳腺浸潤性癌,以上種種情況皆表明該客戶在投保時疑似未如實告知,基于以上情況,F人壽立即安排理賠調查人員前往醫院進行核實,確認入院記錄記載的病史及診斷皆無誤。
  
  依據F人壽醫無憂醫療保險(增強版)保險條款第七條責任免除中第11項約定,被保險人生效前已患疾病為責任免除事項,而X女士投保前已存在“乳房包塊”,投保時未向公司如實告知,嚴重影響了公司的承保決定。根據《中華人民共和國保險法》第十六條關于“明確說明與如實告知”的約定,F人壽決定解除該保險合同,并對于解除前述合同前發生的保險事故,不承擔賠償責任。
  
  案情分析:如實告知是投保人遵守最大誠信原則的體現,亦是法律的規定
  
  在該案件中,客戶所投保的醫無憂醫療保險(增強版)是一款百萬醫療類產品,根據該保險公司的投保流程,在投保環節中,需告知被保險人當前及既往健康狀況,其中告知事項中第四條第一項曾詢問“是否曾有惡性腫瘤(包括癌癥)、腫塊、囊腫、息肉等癥狀,或曾被告知患有上述疾病或因此接受治療”,以及告知事項中第五條曾詢問“被保險人目前是否存在胸悶、胸痛等癥狀和體征”,本案客戶在填寫投保時否認存在上述癥狀,也未將自己已患病的情況告知保單服務人員及保險公司,導致該保險公司在基于客戶健康告知無異常的情況下,以標準體承保該保單。但隨后理賠過程中的陽性證據表明,在投保前,客戶已出現相關疾病癥狀并伴有身體不適,但未向保險公司如實告知,依據保險法相關規定,由于其既往病史足以影響保險公司決定是否同意承保或者提高保險費率的,保險公司將依法解除該保險合同。
  
  《中華人民共和國保險法》第十六條第一款規定:訂立保險合同,保險人就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問的,投保人應如實告知。
  
  法律條文中區分了三種不同情況的處理原則:
  
  1.投保人故意或者因重大過失未履行前款規定的如實告知義務,足以影響保險公司決定是否同意承保或者提高保險費率的,保險公司有權解除合同。
  
  2.投保人故意不履行如實告知義務,保險公司對于合同解除前發生的保險事故,不承擔賠償或者給付保險金的責任,并不退還保險費。
  
  3.投保人因重大過失沒能履行如實告知義務,對保險事故的發生有嚴重影響的,保險公司對解除合同前發生的保險事故,不承擔賠償或給付保險金的責任,但應當退還保險費。
  
  保險合同作為投保人與保險人基于合意、自愿達成的合同,對合同的履行應秉承契約精神和最大誠信原則,本案中被保險人在已患病的情況下,違背條款約定及相關法律法規約定,違反如實告知義務,使合同一方即保險公司做出承保結論,致使其所承擔的風險超過合同約定的風險范圍。
  
  在該案件審核過程中,根據病歷資料展現的內容已充分表明,該客戶屬于故意不履行如實告知義務,根據保險法相關規定,保險公司對于合同解除前發生的保險事故,本不應承擔賠償或者給付保險金的責任,并不退還保險費。但鑒于客戶的情況特殊,目前病情嚴重,出于人道主義關懷考慮,保險公司酌情退還了客戶所交保費。
  
  風險提示:如實告知很重要,權利義務要對等
  
  通過上述案例可以清楚地看到,依據法律規定,投保人如果不如實告知既往病史,保險公司是可以根據實際情況,按照保險法及保險合同條款直接解除保險合同的,被保險人不僅無法獲得保障,甚至還有可能損失已交的保費。在此溫馨提示每一位消費者,在投保人身險產品時,一定要遵循最大誠信原則,認真填寫投保單,如實告知健康狀況,明明白白消費,享受優質服務,勿存僥幸心理,避免為理賠留下隱患。
  
  此外,保險公司銷售人員在進行保險銷售的同時,也要充分向客戶說明情況,告知責任免除范圍,尤其是重點說明不履行如實告知義務的后果,盡量從前端防范和控制風險、糾紛的產生。
  
  (作者單位:北大方正人壽保險有限公司陜西分公司)
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